La Enfermedad Aguda de Montaña (EAM), conocida también en el área andina como «puna» (Bolivia), «soroche» (Perú) o simplemente Mal de Altura, tiene como causa principal la menor disponibilidad de moléculas de oxígeno en la atmósfera, lo que sucede en altitud al disminuir la presión barométrica (hipobaria). Como consecuencia de esta disminución, el oxígeno en sangre y tejidos también disminuye, lo que se traduce en múltiples desequilibrios, alteraciones, edemas y compensaciones tanto a nivel celular, renal, pulmonar, cerebral y/o intersticial global en el cuerpo, así como desigualdades de irrigación y presión de las arterias, entre muchos otros.
Dentro de las compensaciones más conocidas está la hiperventilación, lo que lleva a un aumento de la pérdida de agua, la cual es mayor a lo previsto, por la sola ventilación.
Y también sabemos que la baja humedad relativa del aire, sobre todo en altitud en el norte de Chile, incrementa la pérdida de agua.
Factores participantes en la EAM.
En la presentación de la enfermedad aguda de montaña influyen múltiples factores, los que pueden llevar al individuo a no estar en las mejores condiciones para exponerse a la altitud. Algunos de estos factores son:
- Velocidad de ascenso, relación directa, a mayor velocidad mayor EAM.
- Altitud alcanzada, a mayor altitud mayor EAM.
- Hidratación, relación inversa, a menor hidratación mayor EAM.
- Condición física y nivel de esfuerzo. La preparación física es necesaria para poder ejecutar esfuerzos que provoquen menor exigencia a nuestro sistema cardiorespiratorio. A mayor esfuerzo, mayor EAM.
- Enfermedades concomitantes. Las enfermedades de la vía respiratoria disminuyen la función pulmonar. Los estados febriles disminuyen todas nuestras capacidades.
- Descanso previo inadecuado. Se debe estar en muy buenas condiciones para el ascenso y eso implica tener un descanso adecuado.
- Y el factor más relevante de todos, la «susceptibilidad individual». A aparentes iguales condiciones, la respuesta de dos individuos puede ser muy distinta, dada la tolerancia o susceptibilidad que posea cada uno.
Clasificación de la EAM.
Con fines prácticos la EAM se ha dividido en:
a) Enfermedad Aguda de Montaña Simple
b) Edema Pulmonar Agudo de Altitud
c) Edema Cerebral Agudo de Altitud
Qué es el periodo «Blanco»?
Los síntomas de la EAM se presentan de acuerdo a la intensidad de la hipoxia y a la velocidad de instalación de esta. Habitualmente, se requiere de un tiempo variable para que el organismo reaccione. Este tiempo, es conocido como periodo «blanco» y su duración promedio es de 6 a 12 horas, durante estas, el individuo está libre de síntomas.
Existen casos extremos en la duración del periodo blanco, como la presentación de la EAM luego de 96 horas. Pero, se observa también, que algunas personas tienen una sensibilidad al medio ambiente de altitud mayor, y su periodo blanco, es mínimo. Con relación a este último punto, es necesario hacer un alcance, la experiencia relatada está recopilada en montañistas que acceden a altitud en forma más pausada y tienen tiempos de aclimatación más largos; en trabajadores o en visitantes de altitud, la exposición puede ser muy violenta, como es el caso de vuelos desde la ciudad de Arica (nivel del mar) por avión a La Paz (4.100m) en 30 minutos, en este caso el periodo blanco, una vez abiertas las puertas del avión, es de solo minutos.
Síntomas de EAM.
Los principales síntomas y signos son:
- Cefalea (96%). Su presentación es muy frecuente. Prácticamente todas la personas manifiestan un malestar o dolor de cabeza al estar en altitud. Habitualmente, la intensidad del dolor es progresiva y comienza con sensación de embotamiento. En personas que sufren de síndromes jaquecosos o de cefaleas en forma frecuente, la altitud produce aumento de presentación de estos cuadros.
- Insomnio (70%). Dificultad para conciliar y mantener el sueño. Se presenta fundamentalmente las primeras noches, siendo de mayor intensidad la primera y segunda noche. Es difícil quedarse dormido, hay aumento del número de despertares y se presenta insomnio del despertar precoz.
- Anorexia (38%). Existe falta o disminución de apetito, cuando se cursa con EAM.
- Náuseas (35%). Van muy de la mano de la falta de apetito. Para evitarlas se recomienda la ingesta de una reducida cantidad de comida y evitar los alimentos irritantes y meteorizantes.
- Mareos (27%). Existe sensación de inestabilidad y de estar pisando como sobre nubes.
- Cefalea rebelde a analgésicos (26%). El uso de analgésicos es recomendable desde el primer momento de molestias en la cabeza. Las dosis recomendadas son mayores a las habituales a nivel del mar.
- Disnea (25%). Se presenta sensación de falta de aire exagerada para la magnitud del esfuerzo físico e incluso esta sensación puede aparecer en reposo.
- Volumen de orina reducido (19%). Varios factores contribuyen a la disminución de la producción de orina. Hay disminución de la función renal; disminución del líquido intravascular con aumento del intersticial; pérdida aumentada de agua por vía respiratoria por hiperventilación y disminución de la humedad relativa del aire; disminución de la sensación de sed por lo que hay menor ingesta de líquidos.
- Vómitos (14%). Su presencia indica un mayor nivel de complicación de la EAM.
- Laxitud (13%). Existe sensación de pesadez corporal con falta de tono muscular.
- Incoordinación (11%). No es extraño observar torpeza en los movimientos tanto gruesos como finos.
La incidencia de la EAM se ha estudiado en diversas poblaciones, aunque fundamentalmente en deportistas, en los cuales es de enorme importancia la experiencia y la preparación física previa. En población normal, se ha encontrado que en altitudes sobre 2.500m, la EAM comienza a presentarse, aunque a estos niveles se presenta en un número reducido de personas. En altitudes mayores a 3.000m, la incidencia es mayor, y su severidad aumenta en relación directa con la altitud.
Sexo y EAM.
Aunque hombres y mujeres presentan el riesgo de sufrir de EAM, los estudios han encontrado mayor incidencia en mujeres. Sin embargo, estos estudios no permiten asegurar lo anterior dado que factores propios de cada género pudieran explicar estas diferencias: los hombres, no relatarían los síntomas y las mujeres tenderían a expresarlos con mayor facilidad.
Edad y EAM.
La edad juega también un rol en la EAM, siendo más susceptibles los jóvenes, según diversos estudios, especialmente en Sudamérica.
Peso y EAM.
La elevación del IMC (índice de masa corporal) es un factor de riesgo para el desarrollo de la EAM. Aquellos sujetos con índice de masa corporal menor de 22k/m2, son menos susceptibles a la EAM y aquellos con obesidad tienen mayor riesgo de EAM.
Uso de medicamentos en la prevención de la Enfermedad Aguda de Montaña.
En este apartado no hablaremos de las dosis recomendadas para cada medicamento, ya que creemos responsablemente que un médico especialista en el área es quien debe recetarlas.
Acetazolamida. El uso de acetazolamida ha mostrado utilidad tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la EAM.
- Aumenta ventilación, por lo tanto aumenta la pO2 y disminuye pCO2.
- Reduce la incidencia y severidad de la EAM.
- Mejora la calidad de sueño y disminuye el número y profundidad de las desaturaciones asociadas a respiración periódica.
El tratamiento con acetazolamida debe comenzar 48 horas antes del ascenso y en relación a la dosis recomendada no hablaremos en este artículo ya que siempre recomendamos visitar a un médico especialista en el área. El uso continuo a altitudes mayores a los 4.500m ha demostrado, que además es útil para prevenir el deterioro por ambiente extremo y esfuerzo en altitud.
Los efectos adversos que se presentan con acetazolamida son escasos y la mayor parte de las veces muy tolerables; hay aumento de la diuresis en pequeña magnitud, parestesias en los dedos de las manos y pies. También, dada la inhibición de la anhidrasa carbónica en la lengua, hay alteración del gusto.
Dexametasona. Se ha demostrado su utilidad en la prevención y tratamiento del edema cerebral, a igual nivel que la acetazolamida. La asociación de acetazolamida y dexametasona ha mostrado ser más efectiva que acetazolamida sola, especialmente en la prevención de síntomas de edema cerebral.
Nifedipino. En sujetos susceptibles de desarrollar Edema Agudo Pulmonar de Altitud, el nifedipino previene el aumento de la presión de la arteria pulmonar y el desarrollo de Edema Pulmonar. No se recomienda su uso en personas sin antecedentes de Edema Pulmonar de Altitud o sólo con antecedentes de EAM simple.
Tratamiento de la EAM.
Reposo. La mayoría de los pacientes con EAM se han recuperado antes de 24 a 48 horas, sólo mediando el reposo y evitando el seguir ascendiendo.
Oxígeno. El segundo elemento terapéutico, no siempre disponible y menos en la cantidad requerida. No se debe olvidar que también el descenso significa un mayor aporte de oxígeno.
Acetazolamida. Como ya lo habíamos comentado, el uso de este medicamento estimula la ventilación, mejorando la saturación de oxígeno y por ende los síntomas de la EAM, entre los cuales destaca la mejoría en la calidad del sueño.
Aines. Los analgésicos anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) son útiles para el tratamiento de la cefalea. Los más usados comúnmente son: Naproxeno, diclofenaco, paracetamol, ibuprofeno.
Debemos tener claro que el tratamiento de EAM complicada con un cuadro de edema cerebral agudo de montaña o un edema pulmonar agudo de montaña el descenso es el único camino.
Encuesta de Enfermedad Aguda de Montaña.
Los múltiples intentos por tener registros comparables de los síntomas y signos de la EAM lograron resumirse en la encuesta de Consenso durante el Simposio de Lake Louise, de 1991. La realización de esta encuesta y la puntuación de cada uno de los síntomas, tienen por objeto estandarizar la nomenclatura respecto de la EAM, para poder ser comparados los estudios en este campo y para poder indicar conductas claras ante el desarrollo de la EAM en un trabajador, turista o deportista de montaña.
En términos generales, en nuestra experiencia un puntaje mayor a 3 en la sumatoria final nos indica que la persona debe recibir consejo respecto de su ascenso a altitud y un puntaje mayor a 6 nos obliga a utilizar medidas profilácticas para el ascenso a altitud.
Se anexa a continuación un ejemplo de la encuesta de Lake Louise para conocimiento general y la valoración clínica que debe ser realizada por un profesional calificado:
En el marco de nuestro proyecto de alta montaña «Proyecto +6500 Los Andes», conversamos con el Dr. Nicolás Vargas Mordoh (@medicina.de.montana), quien nos entregó una charla muy interesante, en donde abordamos todo lo referente a signos, síntomas y enfermedades en ambientes de altitud.
Revive el capitulo en el siguiente link: https://www.youtube.com/watch?v=qKCcf-RN7aQ&t=2s
Y recuerda, un buen trabajo de adaptación a la altitud, junto a una alimentación equilibrada, una correcta hidratación, preparación física, etc. pueden hacer la diferencia entre el éxito y el fracaso de una expedición.
Bibliografía: Libro «Nutrición, Fisiología y Ejercicio en Altitud», resultado del Curso Internacional del mismo nombre organizado por la ACHS y la Universidad de Antofagasta, capítulo «Enfermedad Aguda de Montaña» del Dr. Mario Sandoval Martínez.
